La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)

Comment dois-je faire pour bénéficier de la CMU Complémentaire si j’ai moins de 25 ans et que je ne suis plus à la charge de mes parents

Je complète le formulaire le formulaire S3711 « CMU complémentaire et aide pour une complémentaire santé », en y joignant la copie recto-verso des pièces justificatives suivantes et S3712  « Couverture Maladie Universelle Complémentaire, choix par le demandeur, de l’organisme chargé de la CMUC » :

  • Un justificatif d'identité en cours de validité : votre pièce d'identité, passeport ou livret de famille mis à jour,
  • Un justificatif de résidence stable en France : trois dernières quittances de loyer, ou votre bail de plus de trois mois, vos deux plus récentes factures d'électricité ou de téléphone, un certificat d'hébergement accompagné de la copie d'une pièce d'identité en cours de validité du logeur et copie de sa dernière quittance de loyer, si vous résidez en cité universitaire les trois dernières attestations de résidence délivrées par le CROUS, datées et signées. Les personnes sans domicile fixe, en habitat mobile ou très précaire joindront une attestation de domiciliation établie par le centre communal d'action sociale (CCAS) ou une association agréée,
  • Si vous avez des personnes à charge : votre livret de famille mis à jour, une attestation de la qualité d'ayant droit,
  • Si vous êtes déjà ou avez été inscrit à la Sécurité sociale : copie de votre carte vitale et l'attestation qui l'accompagne ou copie de votre dernière attestation de droits à la Sécurité sociale,
  • Si vous êtes de nationalité étrangère (hors Espace économique européen et Suisse), vous devez fournir un justificatif de séjour régulier en France : votre titre de séjour en cours de validité ou, à défaut, tout document attestant du dépôt d'un dossier de demande de titre de séjour auprès de la préfecture (récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture..),
  • Les justificatifs des revenus du foyer : le dernier avis d'imposition ou de non-imposition (en l'absence d'avis d'imposition ou de non-imposition pour l'année concernée, vous devez nous adresser une attestation sur l'honneur vous engageant à établir une déclaration de revenus pour l'année concernée), bulletins de paie des 12 derniers mois (si votre activité est inférieure à 12 mois, joindre une attestation sur l'honneur faisant état de la période travaillée), attestations Pôle emploi, notification d'attribution définitive de bourse copie recto-verso, RSA, aides de la Caisse d'Allocation Familiale (CAF), revenus perçus à l'étranger ou versés par une organisation internationale, même s'ils ne sont pas imposables en France, etc.

J’envoie l’ensemble à la Caisse générale de Sécurité sociale.

J’ai plus de 25 ans, comment dois-je faire pour bénéficier de la CMU Complémentaire ?

Je complète les formulaires S3711 « CMU complémentaire et aide pour une complémentaire santé », et S3712 « Couverture Maladie Universelle Complémentaire, choix par le demandeur, de l’organisme chargé de la CMUC » en y joignant la copie recto-verso des pièces justificatives suivantes :

  • Un justificatif d'identité en cours de validité : votre pièce d'identité, passeport ou livret de famille mis à jour,
  • Un justificatif de résidence stable en France : trois dernières quittances de loyer, ou votre bail de plus de trois mois, vos deux plus récentes factures d'électricité ou de téléphone, un certificat d'hébergement accompagné de la copie d'une pièce d'identité en cours de validité du logeur et copie de sa dernière quittance de loyer, si vous résidez en cité universitaire les trois dernières attestations de résidence délivrées par le CROUS, datées et signées. Les personnes sans domicile fixe, en habitat mobile ou très précaire joindront une attestation de domiciliation établie par le centre communal d'action sociale (CCAS) ou une association agréée,
  • Si vous avez des personnes à charge : votre livret de famille mis à jour, une attestation de la qualité d'ayant droit,
  • Si vous êtes déjà ou avez été inscrit à la sécurité sociale : copie de votre carte vitale et l'attestation qui l'accompagne ou copie de votre dernière attestation de droits à la sécurité sociale,
  • Si vous êtes de nationalité étrangère (hors Espace économique européen et Suisse), vous devez fournir un justificatif de séjour régulier en France : votre titre de séjour en cours de validité ou, à défaut, tout document attestant du dépôt d'un dossier de demande de titre de séjour auprès de la préfecture (récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture..),
  • Les justificatifs des revenus du foyer : le dernier avis d'imposition ou de non-imposition (en l'absence d'avis d'imposition ou de non-imposition pour l'année concernée, vous devez nous adresser une attestation sur l'honneur vous engageant à établir une déclaration de revenus pour l'année concernée), bulletins de paie des 12 derniers mois (si votre activité est inférieure à 12 mois, joindre une attestation sur l'honneur faisant état de la période travaillée), attestations Pôle emploi, notification d'attribution définitive de bourse copie recto-verso, RSA, aides de la Caisse d'Allocation Familiale (CAF), revenus perçus à l'étranger ou versés par une organisation internationale, même s'ils ne sont pas imposables en France, etc. 
  • J’envoie l’ensemble à la Caisse générale de Sécurité sociale.

 

Que dois-je faire pour bénéficier du Tiers payant et des tarifs conventionnels ?

Je dois informer mes professionnels de santé à chaque prise de rendez-vous et leur présenter mon attestation de droits faisant état de mes droits à la CMU Complémentaire. Si je possède ma Carte Vitale, je dois la mettre à jour et la présenter aux professionnels de santé.

Seuls les professionnels de santé en secteur 1 et 2 sont tenus de respecter mes droits à la CMU complémentaire, les professionnels de santé en secteur 3 ne le sont pas car ils n'ont pas signé de convention.

L'adresse du professionnel ou établissement de soins de votre choix, avoir une indication des tarifs : je peux accéder à ces informations en complétant le formulaire sur le site ameli.fr.

 

Que prend en charge la CMU complémentaire ?

La CMU complémentaire prend en charge :

  • le ticket modérateur (la partie non remboursée par l'assurance Maladie) sur les honoraires et les actes professionnels de santé, les médicaments, les frais d'hospitalisation,
  • le forfait journalier sans limitation de durée en cas d'hospitalisation,
  • les prothèses dentaires et l'orthopédie dento-faciale (ODF), les lunettes (verres et monture), les prothèses auditives et d'autres produits ou appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.), au-delà des montants remboursables par l'Assurance Maladie et dans la limite des tarifs fixés par arrêtés.

Dispense d'avance de frais et dispense du paiement de la participation forfaitaire et de la franchise médicale.

Sauf exigence particulière de ma part (exemple: je demande au médecin de se rendre à mon domicile alors que je pouvais me déplacer au cabinet), je n'ai rien à payer lors d'une consultation médicale dans le cadre du parcours de soins coordonnées ou d'une hospitalisation, ni pour les soins (actes infirmiers, actes de kinésithérapie, etc.), ni pour les analyses de laboratoire et les médicaments, dès lors qu'ils sont prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.

Je suis exonéré du paiement de la participation forfaitaire de 1 euro et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Pour bénéficier de cette prise en charge, je dois obligatoirement présenter ma carte Vitale et mon attestation de droits à la CMU complémentaire au médecin, au pharmacien, au laboratoire, à l'hôpital, ou à tout autre professionnel de santé.

Je n'ai plus de feuille de soins à envoyer, mais parfois des devis. Les professionnels de santé envoient à la caisse d'Assurance Maladie directement la demande de règlement de leurs honoraires. Pour la demande de prise en charge de certaines prothèses (prothèses dentaires, prothèses auditives) ou de lunettes, le dentiste, l'audioprothésiste ou l'opticien doit au préalable établir un devis.

Comment est appliqué la CMU par les différents professionnels de santé ?

  • Chez le médecin : dans le cadre du parcours de soins coordonnées, je n'ai rien à payer chez un médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste. Je dois m'assurer avant ma première consultation que je m'adresse à un médecin conventionné. Un médecin conventionné, qu'il ait le droit ou non de faire des dépassements d'honoraires, doit appliquer le tarif de base. Un médecin non conventionné a le droit d'appliquer le tarif de son choix, puisqu'il n'a aucune convention avec l'Assurance Maladie.
  • Chez l'auxiliaire médical : je n'ai rien à payer pour mes soins chez un auxiliaire médical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.
  • Chez le pharmacien : je n'ai rien à payer lors de l'achat de médicaments ou d'autres produits médicaux (pansements, cannes, etc.), sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.  A noter : pour l'achat d'autres produits médicaux tels que le cannes ou les pansements, le pharmacien est tenu de proposer au moins un article pouvant être pris en charge à 100% au titre de la CMU complémentaire.
  • Au laboratoire : je n'ai rien à payer pour les analyses et les examens de laboratoire, sous réserve qu'ils soient prescrits par un médecin et remboursables par l'Assurance Maladie.
  • A l'hôpital : je n'ai ni à payer les frais d'hospitalisation, ni le forfait journalier lors d'une hospitalisation, quelle qu'en soit la durée et qu'il y ait intervention chirurgicale ou non. Les éventuels suppléments pour votre confort personnel (chambre individuelle, télévision, téléphone, etc.) restent à votre charge.
  • Chez le dentiste : je n'ai rien à payer pour les soins dits conservateurs (caries, détartrage, examens de contrôle), ni pour les soins de prothèse dentaire et d'orthopédie dento-faciale, dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire. Les dentistes, notamment ceux qui bénéficient du droit au dépassement permanent (DP), sont tenus d'appliquer les tarifs conventionnels en vigueur et de ne pas me facturer de dépassements d'honoraires. Cependant, en cas d'exigence particulière de ma part, comme un rendez-vous en dehors des heures habituelles de consultation, le dépassement d'honoraires est à ma charge. Avant de commencer les soins d'orthopédie dento-faciale (ODF), mon dentiste doit établir une demande d'entente préalable accompagnée d'un devis avec la mention CMU.
  • Chez l'opticien : j'ai droit à un équipement de lunettes (deux verres et une monture de lunettes) gratuit par an ; c'est à dire dans la période de 12 mois à compter de l'attribution de la CMU complémentaire. Je ne paie pas les verres dans la limite des tarifs de la CMU complémentaire fixé à 54,58 euros pour une correction simple et 137,20 euros pour une correction complexe. Ce tarif ne prend pas en charge mes éventuelles demandes particulières de confort (verres antireflets, verres incassables...). Je ne paie pas la monture de lunettes, dans la limite du tarif de la CMU complémentaire fixé à 22,87 euros. Mon opticien doit me proposer des verres et une monture de lunettes dans cette gamme de prix. Avant mon achat, il doit établir un devis d'après ma prescription médicale.
    L'organisme complémentaire qui gère ma CMU me notifiera sa décision de prise en charge.
    La CMU complémentaire ne prévoit pas de prise en charge particulière pour les lentilles de correction.
  • Chez l'audioprothésiste : un forfait sur deux ans, en supplément du tarif de l'Assurance Maladie (199,71 euros), permet de bénéficier d'un appareil auditif au prix maximum de 443,63 euros. Si j'ai plus de 20 ans, et que l'on me prescrit un deuxième appareil, la prise en charge se fait à 100% du tarif remboursable (soit 199,71 euros). Des fonds de secours peuvent être accordés pour vous aider à financer ce deuxième appareil.

Que dois-je faire lorsque l'on me retourne mon dossier car l'organisme que j'ai choisi ne figure pas sur la liste des organismes de protection sociale habilité à la gestion de la Couverture Maladie Universelle ?

Je dois changer mon choix sur les formulaires S3712a  et S3713. Je peux trouver la liste des organismes habilités à la gestion de la Couverture maladie Universelle sur le site www.cmu.fr.